各縣（市、區）人民政府，達州高新區管委會，達州東部經開區管委會，市級有關部門（單位）：

《達州市基本醫療保險市級統籌管理辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。 

達州市人民政府辦公室

2022年12月21日

達州市基本醫療保險市級統籌管理辦法

第一章　總　則

第一條　為進一步完善職工和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“基本醫療保險”）制度，鞏固提升統籌層次，提高基金運行效率和抗風險能力，保障制度平穩運行，促進可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國預算法》等法律法規和財政部等三部委印發的《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）等規定，結合達州實際，制定本辦法。

第二條　基本醫療保險市級統籌堅持“統收統支、預算管理、總額控制”原則，實行全市統一待遇政策、統一參保范圍、統一繳費標準、統一定點醫藥機構管理、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息平臺建設。

第三條　基本醫療保險市級統籌包括住院醫療統籌、門診醫療統籌、職工基本醫療保險個人賬戶統籌等。

第四條　基本醫療保險參保登記、保費征繳、轉移接續、就醫購藥等業務經辦和日常監督實行屬地管理、分級負責的原則。具體經辦規程由市醫療保障部門另行制定。

第五條　市、縣（市、區）醫療保障、財政、稅務部門根據職能職責負責基本醫療保險市級統籌及業務經辦工作。

第二章  預決算管理

第六條  堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制基本醫療保險基金收支預算，不得編制赤字預算。

第七條基本醫療保險基金實行全市統收統支，實施總額控制下的疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革，執行年度預決算和收支兩條線管理制度。

第八條　市醫療保障部門會同市稅務部門，共同編制全市基本醫療保險基金預算草案，送市財政部門審核并匯總編制，經市人民政府審定后，報市人大批準。市醫療保障部門根據批準的預算，下達市本級、縣（市、區）年度預算收入任務。

第九條　基金預算不得隨意調整，執行中因特殊事由需要調整的，市醫療保障部門應當會同市稅務部門在當年10月末編制預算調整方案，市財政部門對預算調整方案進行審核并匯總編制，經市人民政府審定后，報市人大常委會批準。

第十條市醫療保障部門應當嚴格按規定編制全市基本醫療保險基金決算草案，真實準確反映基金預算執行情況，送市財政部門審核并匯總編制，經市人民政府審定后，報市人大常委會批準。

第十一條　各縣（市、區）應當將統收統支前應支付的基本醫療保險待遇支付完畢，并組織清理歷年累計欠費，資金缺口由本級人民政府解決；統收統支前留存于市本級、縣（市、區）社會保障基金財政專戶的基本醫療保險基金（包括職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金、城鄉居民基本醫療保險統籌基金、原新型農村合作醫療保險統籌基金）滾存結余，應于2023年1月1日前上解到達州市基本醫療保險基金市級統籌財政專戶。

第十二條  建立基本醫療保險市級統籌基金，包括各縣（市、區）上解的統籌基金、實行統收統支以來市級統籌財政專戶結余的統籌基金（含原市級統籌互濟金，市級統籌互濟金以后不再提?。?、當期征收的統籌基金、各級財政補助資金和其他渠道來源的資金。

第十三條  各縣（市、區）要加強醫?；鹫魇展ぷ?，落實主體責任，未完成年度基金預算收入任務的，由同級財政安排一般預算資金，在次年3月底前上劃到基本醫療保險市級統籌財政專戶。

第十四條  市財政部門要足額安排城鄉居民基本醫療保險財政補助市級配套部分，各縣（市、區）要足額安排城鄉居民基本醫療保險財政補助縣級配套部分，并及時上劃到城鄉居民基本醫療保險市級統籌財政專戶。

第十五條  建立基本醫療保險基金預警機制，經預測全市基本醫療保險基金滾存結余靜態支撐能力不足6個月時，由市醫療保障、市財政部門及時向市人民政府報告，根據“收支平衡”原則及時調整基本醫療保險相關政策。

第三章　賬戶管理

第十六條  市、縣（市、區）醫保經辦機構應清理歸并社會保險基金收入戶和支出戶，根據業務工作實際情況，合理確定開戶數量。新設經辦機構原則上只開設一個收入戶和一個支出戶。收入戶和支出戶的利息收入季末繳入財政專戶，不得跨年。

第十七條　市財政部門在社會保障基金財政專戶下，設立城鎮職工基本醫療保險市級統籌和城鄉居民基本醫療保險市級統籌子賬戶（以下簡稱“醫保市級統籌專戶”）。各縣（市、區）不再保留基本醫療保險財政專戶。在醫保市級統籌專戶下，不再對市本級、縣（市、區）及市級統籌互濟金分賬核算。

第十八條　市、縣（市、區）醫療保險經辦機構應當定期與同級財政部門、稅務征收機構、金融機構等單位對賬，掌握基金收支情況、財政專戶資金存儲額變動情況，實現信息共享。

第十九條　市醫療保險經辦機構設立異地周轉金賬戶，負責接收基本醫療保險市級財政專戶撥入的異地周轉金、省級異地周轉金上解下撥、統籌區內醫藥機構的省內和跨省異地醫療結算費結算支付和本賬戶利息收入的入庫解繳。

第四章　征繳管理

第二十條　基本醫療保險費征收計劃，按照市人大批準的全市基本醫療保險基金預算執行。

第二十一條　單位和個人繳費收入，包括困難群眾社會保險個人繳費財政代繳資金、醫療救助資助參保資金等，應當通過稅務部門或收入戶歸集征收。

第二十二條　市、縣（市、區）醫保經辦機構和稅務征收機構征收的基本醫療保險費（含利息），應按規定及時上解市基本醫療保險基金市級統籌財政專戶，月末無余額。

第五章　支付管理

第二十三條　市醫保經辦機構根據年度基金支出計劃，按月編制全市基金月度支出計劃表，報市財政部門審核撥付。

第二十四條　基本醫療保險市級統籌基金支出實行按月支付、年終清算的方式結算。醫?；痤A付按照國家、省、市相關規定執行。

第二十五條　統籌區內就醫購藥費用，由市、縣（市、區）醫保經辦機構按相關規定支付、清算。統籌區外異地就醫購藥費用，按相關規定支付、清算。

第二十六條　按照全市基金預算支出總額1個月靜態支撐能力作為基金支出周轉金，從基本醫療保險基金市級統籌財政專戶劃撥至基金支出戶，并保證基金支出戶始終保持1個月靜態支撐能力。

第二十七條  發生重大公共衛生事件或者疫情需使用醫?；鹬С龅?，按照國家、省、市相關規定執行。

第六章　經辦管理

第二十八條　實行全市統一的業務經辦規程，統一規范基本醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核、基金撥付、檔案與財務管理等工作程序。

第二十九條　建立全市統一的基本醫療保險信息系統，基本醫療保險參保人員持社會保障卡（含電子社?？ǎ?/span>或者醫保電子憑證在全市范圍內定點醫藥機構就醫購藥實行即時結算。

第三十條　全市定點醫藥機構實行醫藥服務協議統一管理，由市醫保經辦機構統一公布統籌區內定點醫療機構和定點零售藥店；執行分級、動態管理和年度考核等制度。

第七章　監督管理

第三十一條　市醫療保障、市財政部門要建立健全醫療保險基金財務管理和內部風險控制制度，定期公布基金收支、結余情況，接受社會監督。

第三十二條　財政、審計部門按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理實施監督。

第三十三條　市醫療保障、市財政部門應當依照職責加強對市、縣（市、區）基本醫療保險基金收入、支出和劃撥等行為進行監督檢查，防止基金被擠占、挪用等違法違規行為發生。

第八章　附　則

第三十四條　達州高新區、達州東部經開區基本醫療保險市級統籌管理工作，按照職能職責規定和相關工作機制執行。

第三十五條本辦法所稱的DRG付費方式，是以病例組合為基本依據，通過大數據，綜合考慮病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中進行管理的體系，并以組為單位制定醫藥費用標準進行付費。通俗來說，就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再按項目逐項付費。

第三十六條　本辦法自2023年1月1日起施行。

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